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KLEY LASER

CONSENTIMIENTO INFORMADO, EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD Y FORMULARIO DE INGRESO DEL PACIENTE PARA DEPILACIÓN LÁSER
Cuestionario Médico y de Piel del Paciente
Información Personal

Masculino Femenino
Historial Médico
Enfermedad cardíaca
Diabetes
Trastornos hormonales
Epilepsia / Convulsiones
Cáncer
Trastornos autoinmunes
Marcapasos / Desfibrilador
Embarazo / Lactancia
Trastornos de coagulación sanguínea
VIH / Hepatitis
Historial de Piel y Láser
Fotosensibilidad
Cáncer de piel
Cicatrices queloides
Trastornos de pigmentación
Peeling químico (reciente)
Botox / Rellenos (2 semanas)
Depilación con cera / pinzas (4 semanas)
Electrólisis
Depilación láser previa
Quemadura solar reciente / bronceado
Perfil de Exposición Solar
Siempre se quema, nunca se broncea
Se quema fácilmente, se broncea mínimamente
Se quema moderadamente, se broncea gradualmente
Rara vez se quema, se broncea fácilmente
Nunca se quema, se broncea muy fácilmente
¿Usa protector solar regularmente? No
Reconocimiento del Cliente
Consentimiento Informado para la Depilación Láser

Solicito y otorgo voluntariamente mi consentimiento para recibir tratamientos de depilación láser proporcionados por Kley Laser.

Entiendo que la depilación láser utiliza energía de luz concentrada para dirigirse a los folículos pilosos y que se requieren múltiples sesiones para obtener resultados óptimos. Reconozco que los resultados varían según el tipo de vello, tipo de piel, factores hormonales y la respuesta individual.

Entiendo que la depilación láser es un procedimiento cosmético, no un tratamiento médico, y que la eliminación permanente del vello no está garantizada.

Divulgación Médica y de Tratamiento
  • Alergias o sensibilidades de la piel
  • Trastornos de la piel o condiciones del cuero cabelludo
  • Embarazo o lactancia
  • Trastornos hormonales
  • Historial de fotosensibilidad
  • Uso de Accutane (Isotretinoína) dentro de los últimos 12 meses
  • Uso de antibióticos o medicamentos que aumentan la sensibilidad a la luz
  • Exposición solar reciente, camas de bronceado o autobronceadores
  • Tratamientos previos de depilación láser o IPL

La falta de divulgación de información precisa libera al proveedor de toda responsabilidad por cualquier resultado adverso.

Asunción de Riesgo
  • Enrojecimiento, hinchazón o molestias
  • Ampollas o quemaduras
  • Hiperpigmentación o hipopigmentación
  • Cicatrices (raras)
  • Reducción de vello incompleta o irregular
  • Reactivación del herpes simple (fuegos labiales)
  • Infección (rara)

Acepto estos riesgos incluso si son causados por negligencia ordinaria, en la máxima medida permitida por la ley del estado de Texas.

Exención y Liberación de Responsabilidad (Texas)

Libero, exonero, descargo y mantengo indemne a Kley Laser, sus propietarios, operadores, empleados, contratistas y afiliados de todas las reclamaciones relacionadas con los servicios de depilación láser.

Sin Reembolso / Sin Garantía / Sin Contracargos
Resolución de Disputas y Arbitraje

Todas las disputas se resolverán mediante arbitraje vinculante en el Estado de Texas. Se renuncia al derecho a un juicio por jurado.

Consentimiento para Fotos y Registros (Opcional)
Ley Aplicable

Regido por las leyes del Estado de Texas.