CONSENTIMIENTO INFORMADO, EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD Y FORMULARIO DE INGRESO DEL PACIENTE PARA DEPILACIÓN LÁSER
Cuestionario Médico y de Piel del Paciente
Información Personal
Masculino
Femenino
Historial Médico
Enfermedad cardíaca
Diabetes
Trastornos hormonales
Epilepsia / Convulsiones
Cáncer
Trastornos autoinmunes
Marcapasos / Desfibrilador
Embarazo / Lactancia
Trastornos de coagulación sanguínea
VIH / Hepatitis
Historial de Piel y Láser
Fotosensibilidad
Cáncer de piel
Cicatrices queloides
Trastornos de pigmentación
Peeling químico (reciente)
Botox / Rellenos (2 semanas)
Depilación con cera / pinzas (4 semanas)
Electrólisis
Depilación láser previa
Quemadura solar reciente / bronceado
Perfil de Exposición Solar
Siempre se quema, nunca se broncea
Se quema fácilmente, se broncea mínimamente
Se quema moderadamente, se broncea gradualmente
Rara vez se quema, se broncea fácilmente
Nunca se quema, se broncea muy fácilmente
¿Usa protector solar regularmente?
Sí
No
Reconocimiento del Cliente
Consentimiento Informado para la Depilación Láser
Solicito y otorgo voluntariamente mi consentimiento para recibir tratamientos de depilación láser proporcionados por Kley Laser.
Entiendo que la depilación láser utiliza energía de luz concentrada para dirigirse a los folículos pilosos y que se requieren múltiples sesiones para obtener resultados óptimos. Reconozco que los resultados varían según el tipo de vello, tipo de piel, factores hormonales y la respuesta individual.
Entiendo que la depilación láser es un procedimiento cosmético, no un tratamiento médico, y que la eliminación permanente del vello no está garantizada.
Divulgación Médica y de Tratamiento
Alergias o sensibilidades de la piel
Trastornos de la piel o condiciones del cuero cabelludo
Embarazo o lactancia
Trastornos hormonales
Historial de fotosensibilidad
Uso de Accutane (Isotretinoína) dentro de los últimos 12 meses
Uso de antibióticos o medicamentos que aumentan la sensibilidad a la luz
Exposición solar reciente, camas de bronceado o autobronceadores
Tratamientos previos de depilación láser o IPL
La falta de divulgación de información precisa libera al proveedor de toda responsabilidad por cualquier resultado adverso.
Asunción de Riesgo
Enrojecimiento, hinchazón o molestias
Ampollas o quemaduras
Hiperpigmentación o hipopigmentación
Cicatrices (raras)
Reducción de vello incompleta o irregular
Reactivación del herpes simple (fuegos labiales)
Infección (rara)
Acepto estos riesgos incluso si son causados por negligencia ordinaria, en la máxima medida permitida por la ley del estado de Texas.
Exención y Liberación de Responsabilidad (Texas)
Libero, exonero, descargo y mantengo indemne a Kley Laser, sus propietarios, operadores, empleados, contratistas y afiliados de todas las reclamaciones relacionadas con los servicios de depilación láser.
Sin Reembolso / Sin Garantía / Sin Contracargos
Todos los tratamientos y paquetes no son reembolsables
No se emitirán reembolsos por resultados insatisfactorios
No se aceptarán contracargos ni disputas de pago
Las citas perdidas o tardías pueden ser anuladas
Resolución de Disputas y Arbitraje
Todas las disputas se resolverán mediante arbitraje vinculante en el Estado de Texas. Se renuncia al derecho a un juicio por jurado.